Name der entgegennehmenden Stelle | Gemeindekennzahl der Gemeinde des Sitzes | GewA 3
| der Betriebsstätte |

Gewerbe-Abmeldung 
nach § 14 oder § 55c der Gewerbeordnung

Bitte die nachfolgenden Felder vollständig und gut lesbar ausfüllen sowie die zutreffenden Kästchen ankreuzen

Angaben zum Betriebsinhaber | Bei Personengesellschaften (z. B. OHG) ist für jeden geschäftsführenden Gesellschafter ein eigener Vordruck auszufüllen. Bei juristischen Personen sind in den Feldern 4 bis 11 die Angaben zum gesetzlichen Vertreter einzutragen (bei inländischer AG wird auf diese Angaben verzichtet). Bei weiteren gesetzlichen Vertretern sind die Angaben auf Beiblättern zu machen.
1 | Im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister, ggf. im | 2 | Ort und Nummer des Eintrages im Handels-, Genossenschafts- oder
| Stiftungsverzeichnis eingetragener Name mit Rechtsform | | Vereinsregister, ggf. Nummer im Stiftungsverzeichnis
| (bei GbR: Angabe der weiteren Gesellschafter) | |
3 | Name des Geschäfts, wenn er vom eingetragenen Namen in Feld 1 abweicht (Geschäftsbezeichnung: z. B. Gaststätte zum grünen Baum,
| Friseur Haargenau)
Angaben zur Person
4 | Name | 5 | Vornamen
6 | Geschlecht (Angabe ist entsprechend der Eintragung in der Geburtsurkunde zu machen)
| männlich | | weiblich | | divers | | ohne Angabe | |
7 | Geburtsname (nur bei Abweichung vom Namen) | 8 | Geburtsdatum | 9 | Geburtsort und -land
10 | Staatsangehörigkeit(en) | deutsch | | andere: |
11 | Anschrift der Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)
| | (Mobil-)Telefonnummer |
| | Telefaxnummer |
| | E-Mail-Adresse |
| | Internetadresse |
Angaben zum Betrieb
12 | Zahl der geschäftsführenden Gesellschafter (nur bei Personengesellschaften) / |
| Zahl der gesetzlichen Vertreter (nur bei juristischen Personen) |
13 | Liegt eine Beteiligung der öffentlichen Hand vor? | ja | | nein | | nicht bekannt | |
14 | Vertretungsberechtigte Person/Betriebsleiter (nur bei inländischen Aktiengesellschaften, Zweigniederlassungen und unselbstständigen
| Zweigstellen) | Vornamen |
| | Name |
Anschriften (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)
15 | Betriebsstätte
| | (Mobil-)Telefonnummer |
| | Telefaxnummer |
| | E-Mail-Adresse |
| | Internetadresse |
16 | Hauptniederlassung (falls Betriebsstätte lediglich Zweigniederlassung oder unselbstständige Zweigstelle ist)
| | (Mobil-)Telefonnummer |
| | Telefaxnummer |
| | E-Mail-Adresse |
| | Internetadresse |
17 | Künftige Betriebsstätte (falls an einem anderen Ort eine Neuerrichtung beabsichtigt ist)
| | (Mobil-)Telefonnummer |
| | Telefaxnummer |
| | E-Mail-Adresse |
| | Internetadresse |

18 | Abgemeldete Tätigkeit (bitte genau angeben und Tätigkeit möglichst genau beschreiben: z. B. Herstellung von Möbeln,
| Elektroinstallationen und Elektroeinzelhandel, Großhandel mit Lebensmitteln); bei mehreren Tätigkeiten bitte den Schwerpunkt
| unterstreichen - ggf. ein Beiblatt verwenden
19 | Wurde die aufgegebene Tätigkeit (zuletzt) im Nebenerwerb betrieben? | 20 | Datum der Betriebsaufgabe
| ja | | nein | | | |
21 | Art des abgemeldeten Betriebes | Industrie | | Handwerk | | Handel | | Sonstiges | |
22 | Zahl der bei Geschäftsaufgabe/-übergabe tätigen Personen (einschließlich | Vollzeit | | Teilzeit | | Keine | |
| Aushilfen, Ehe- oder Lebenspartner des Inhabers); ohne Inhaber | | | | | | |
Die Abmeldung | 23 | eine Hauptniederlassung | | eine Zweigniederlassung | | eine unselbstständige Zweigstelle | |
wird erstattet für | 24 | ein Reisegewerbe | |
25 | Grund der Aufgabe/ | Vollständige Aufgabe | | Verlegung in einen anderen Meldebezirk | |
26 | der Übergabe | Wechsel der Rechtsform | | Übergang nach d. Umwandlungsgesetz (z.B. Verschmelzung, Spaltung) | |
Gesellschafteraustritt | | Übergabe (Erbfolge, Kauf, Pacht) | |
27 | Name des künftigen Gewerbetreibenden oder künftiger Firmenname
28 | Gründe für die Betriebsaufgabe (z. B. Alter, wirtschaftliche Schwierigkeiten, Insolvenzverfahren usw.)
Hinweis: Eine Wiederaufnahme der abgemeldeten Tätigkeit ist erneut anzeigepflichtig.
29 | Datum | 30 | Unterschrift | |