Name der entgegennehmenden Stelle | Gemeindekennzahl der Gemeinde des Sitzes | Datum der
| der Betriebsstätte | Gewerbemeldung

Beiblatt zur Gewerbe-Ummeldung nach § 14 oder § 55c der Gewerbeordnung
Bitte die nachfolgenden Felder vollständig und gut lesbar ausfüllen sowie die zutreffenden Kästchen ankreuzen

| Anzeigepflichtiger
4 | Name
5 | Vornamen
6 | Geschlecht (Angabe ist entsprechend der Eintragung in der Geburtsurkunde zu machen)
| männlich | | weiblich | | divers | | ohne Angabe | |
7 | Geburtsname (nur bei Abweichung vom Namen)
8 | Geburtsdatum |
9 | Geburtsort und -land
10 | Staatsangehörigkeit(en) | deutsch | | andere: |
11 | Anschrift der Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)
| | (Mobil-)Telefonnummer |
| | Telefaxnummer |
| | E-Mail-Adresse |
| | Internetadresse |
27 | Nur für Ausländer, die einen | nein | | ja | | Ausstellungsdatum und erteilende Behörde:
| Aufenthaltstitel benötigen | | | | |
| Liegt ein Aufenthaltstitel vor? | | | | |
28 | Enthält der Aufenthaltstitel eine die | nein | | ja | | Angabe der Auflage und/oder Beschränkung:
| Erwerbstätigkeit betreffende Auflage | | | | |
| und/oder Beschränkung? | | | | |
Hinweis: Diese Anzeige berechtigt nicht zum Beginn des Gewerbebetriebes, wenn noch eine Erlaubnis oder eine Eintragung in die Handwerksrolle notwendig ist. Zuwiderhandlungen können mit Geldbuße, Geldstrafe oder Freiheitsstrafe geahndet werden. Diese Anzeige ist keine Genehmigung zur Errichtung einer Betriebsstätte gemäß dem Planungs- und Baurecht.
29 | Datum | 30 | Unterschrift | |