Name der entgegennehmenden Stelle	Gemeindekennzahl der Gemeinde des Sitzes 	Datum der 	
	der Betriebsstätte	Gewerbemeldung	
						
Beiblatt zur Gewerbe-Anmeldung nach § 14 oder § 55c der Gewerbeordnung
Bitte die nachfolgenden Felder vollständig und gut lesbar ausfüllen sowie die zutreffenden Kästchen ankreuzen	
	Anzeigepflichtiger	
		
4	Name	

5	Vornamen	

6	Geschlecht (Angabe ist entsprechend der Eintragung in der Geburtsurkunde zu machen)	
	männlich		weiblich		divers		ohne Angabe			
										
7	Geburtsname (nur bei Abweichung vom Namen)	

8	Geburtsdatum		

9	Geburtsort und -land	

						
10	Staatsangehörigkeit(en)	deutsch		andere:		
						
11	Anschrift der Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)	
		(Mobil-)Telefonnummer		
		Telefaxnummer		
		E-Mail-Adresse		
		Internetadresse		
							
30	Nur für Ausländer, die einen	nein		ja		Ausstellungsdatum und erteilende Behörde:	
	Aufenthaltstitel benötigen						
	Liegt ein Aufenthaltstitel vor?						
							
31	Enthält der Aufenthaltstitel eine die 	nein		ja		Angabe der Auflage und/oder Beschränkung:	
	Erwerbstätigkeit betreffende Auflage						
	und/oder Beschränkung?						
Hinweis: Diese Anzeige berechtigt nicht zum Beginn des Gewerbebetriebes, wenn noch eine Erlaubnis oder eine Eintragung in die Handwerksrolle notwendig ist. Zuwiderhandlungen können mit Geldbuße, Geldstrafe oder Freiheitsstrafe geahndet werden. Diese Anzeige ist keine Genehmigung zur Errichtung einer Betriebsstätte gemäß dem Planungs- und Baurecht.	

						
						
32	Datum	33	Unterschrift