Name der entgegennehmenden Stelle | Gemeindekennzahl der Gemeinde des Sitzes | Datum der
| der Betriebsstätte | Gewerbemeldung

Beiblatt zur Gewerbe-Abmeldung nach § 14 oder § 55c der Gewerbeordnung
Bitte die nachfolgenden Felder vollständig und gut lesbar ausfüllen sowie die zutreffenden Kästchen ankreuzen

| Anzeigepflichtiger
4 | Name
5 | Vornamen
6 | Geschlecht (Angabe ist entsprechend der Eintragung in der Geburtsurkunde zu machen)
| männlich | | weiblich | | divers | | ohne Angabe | |
7 | Geburtsname (nur bei Abweichung vom Namen)
8 | Geburtsdatum |
9 | Geburtsort und -land
10 | Staatsangehörigkeit(en) | deutsch | | andere: |
11 | Anschrift der Wohnung (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)
| | (Mobil-)Telefonnummer |
| | Telefaxnummer |
| | E-Mail-Adresse |
| | Internetadresse |
Hinweis: Eine Wiederaufnahme der abgemeldeten Tätigkeit ist erneut anzeigepflichtig.
29 | Datum | 30 | Unterschrift | |